Los determinantes sociales de enfermedad
Ante la epidemia de Coronavirus es hora de preguntarse algunas cosas...
Por Horacio Micucci
¿Por qué hay reiteradas
apariciones de nuevos virus? ¿y porqué reaparecen aquellos que creíamos
vencidos?
¿Por qué varios de
ellos han surgido en el sudeste asiático? Y en zonas donde hay menos acceso a servicios
de salud o alimentación adecuada y dónde hay una convivencia intensa entre los
pobladores, aves domésticas (fácilmente contagiables por los virus de aves
silvestres) y cerdos, que suelen ser la probeta previa donde se mezclan virus “silvestres”
que mutan y atacan a humanos. En China, por ejemplo, no es lo mismo la costa
que el interior. Y Wuhan está en el interior. Una reciente publicación de la
revista científica británica The Lancet destaca esta situación. Y de la diferencia de letalidad es distintos lugares, en funcion del acceso a la atención sanitaria y a condiciones de vida distintas.
¿Cuál es la calidad y
el acceso de los sistemas de atención de la salud? ¿Son igualitarios? ¿Tienen
su centro en la prevención o actúan ante el hecho consumado? ¿Existen y se
cumplen los planes de vacunación?
La OMS había destacado el sistema de salud chino en una publicación de
comienzos de la década del 80. Sin embargo, datos recientes hablan una
degradación del mismo; de diferencias de acceso entre distintos sectores
sociales y entre distintas regiones
Es bueno recordar que,
en el libro de OMS de hace varias décadas atrás, “Los desafíos de la Epidemiología”
se recuerda que la epidemia de peste negra o muerte negra, la pandemia de peste
más devastadora en la historia de la humanidad que afectó a Eurasia en el siglo
XIV y que alcanzó un punto máximo entre 1347 y 1353, se produjo cuando los
graneros estaban llenos de granos y el hombre vivía pegado a ellos y tomaba
contacto con la rata portadora, que acudía para comer. Condiciones de vida
inadecuadas.
¿Por qué otros como el
Ébola lo hicieron en zonas pobres de África donde nuevas carreteras vincularon
estrechamente a humanos pobres con monos y murciélagos portadores? ¿Su pobreza
humana (el hambre) hizo que buscaran alimento en la carne de esos monos y
murciélagos que portaban el virus? El 'New England Journal of Medicine' trazó
la ruta del brote hasta dar con el 'paciente
cero', un niño de dos años que recibió el virus de uno de estos animales, o
bien de una mordedura directa o bien al comer una fruta mordida por ellos. O
incluso si comió la carne contaminada de uno de ellos. Murió en diciembre de
2013 en la localidad de Guekedou (Guinea Conacry) y fue, probablemente, el
primer fallecido.
¿Por qué nuestro Mal de
los Rastrojos se contagia más a peones que trabajan en el campo, en condiciones de vida y trabajo no
adecuadas, que a patrones de estancia o rentistas?. Sin embargo el año pasado (2019) el Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas Maiztegui de Pergamino reclamó por carencias presupuestarias que impedían la fabricación (por el Estado) de las vacunas necesarias para prevenir la enfermedad.
Se dirá que en esta nueva
epidemia de coronavirus se han producido casos en cruceros donde viajaba gente
que no es precisamente pobre. Cierto, pero eso no anula la causa social del
origen de la epidemia. Lo que sí demuestra es que un mundo, de tremenda
desigualdad, es inviable. Y que es un espejismo que se pueda vivir entre tanto
infortunio social sin que eso nos salpique de alguna manera. La ONG Oxfam,
fundada como Comité de Oxford de Ayuda contra el Hambre, en Gran Bretaña en
1942, en su informe anual del 20 de enero de 2020, en vísperas del Foro
Económico Mundial de Davos (Suiza), sostiene que los 2.153 milmillonarios que
hay en el mundo poseen más riqueza que 4600 millones de personas (un 60% de la
población mundial). En América Latina y el Caribe el 20% de la población
concentra el 83% de la riqueza. En 2019, 66 millones de personas, es decir, un
10,7% de la población, vivía en extrema pobreza, de acuerdo a datos de la
Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL).
Los economistas (no
todos, pero sí aquellos dedicados en empañar la visibilidad de la desigualdad
obscena) calculan datos de pérdidas del Mercado, por esta epidemia. Ese inasible Mercado cuya identidad
es difusa pero cuya voluntad, pareciera que es superior a la de los pueblos.
Aún desde esa visión “mercadista”
¿cuánto más barato hubiera sido prevenir? ¿Y cuanto más útil hubiera sido gastar antes el
dinero que se está gastando ahora para actuar después de los hechos consumados?
Y se hubiera hecho, antes, en beneficio
de aquellos que tienen una vida invivible, para beneficio de todos.
“... Por mucho tiempo hemos aceptado el viejo refrán
que dice que prevenir es mejor que curar.(...) De aquí a 10 ó 20 años, el
interés más notable del estudiante, así lo espero, ya no radicará en el caso
insólito o difícil y muchas veces incurable, sino en las enfermedades más
comunes y más comprensibles y evitables. Ojalá que sus preguntas diarias
cambien de ¿cuál es el tratamiento? a ¿cuáles son sus causas? y, ¿si es
evitable, entonces por qué no ha sido evitada?”
John Ryle. Medicina y salud pública. El desafío de la
epidemiología. OPS.1980.
Desde los inicios de la
epidemiología y la medicina social, se ha debatido si sólo hay causas
biológicas, bioquímicas y biofísicas de las enfermedades o deben considerarse
también factores sociales en las mismas. En los orígenes de la epidemiología
moderna, la teoría miasmática, previa al descubrimiento de los gérmenes,
buscaba causas ambientales: “los miasmas de la pobreza”. Pero la teoría
miasmática tenía dos vertientes: la oficial, expresada en Chadwick, miembro del
gobierno inglés, estimaba que la enfermedad era causal de pobreza. Sin embargo,
una postura opuesta, expresada en Frederick Engels y Rudolf Virchow (padre de
la citopatología y también de la Medicina Social) sostenía que las condiciones
de vida debían ser consideradas cuando se analizaban causas de enfermedad.
Pensaban que las condiciones sociales eran previas a la enfermedad.
El descubrimiento de
los gérmenes hizo pensar que las condiciones sociales nada tenían que ver con
la enfermedad. Los sectores más conservadores de las sociedades, aprovecharon
ese avance científico para postular que no era necesario ocuparse de la
cuestión social para curar. La aparición de una amplia batería terapéutica
posibilitó la ilusión de que sólo con antibióticos se resolvía la cuestión. La
pobreza, las condiciones de vida dejaron, para ellos, de ser motivo de
investigación sanitaria.
Sin embargo, la
existencia de enfermedades crónicas no infecciosas en las cuales no se encontró
un germen causal fue la primera desilusión para aquella teoría unicausal del
germen. Pero, además, a poco de andar se comprendió que los antibióticos
permitían curar casos, pero no evitar que las epidemias surgieran.
Metafóricamente, se actuaba como si, ante un jarro agujereado, se agregara
continuamente líquido para llenarlo sin tapar los orificios: el vaso se vaciaba
igual. Se curaba un caso y se producían cientos más. El caso de una epidemia de
cólera en Tailandia, tratada sólo con antibióticos sin modificar condiciones de
vida, sólo consiguió empeorar la situación al producir una cepa resistente.
El prestigioso
epidemiólogo estadounidense Milton Terris, uno de los más reconocidos
mundialmente, sintetizando la situación y tratando de explicar por qué el
cólera era endémico en la India y no en EE.UU. escribió: “...las causas del cólera en la
India se remontan a varios siglos de su historia: la invasión inglesa y la
destrucción de una industria textil que un día fue floreciente, la persistencia
de sistemas arcaicos de propiedad de la tierra, de métodos de labranza, del
sistema de castas, de la increíble pobreza, hambre y hacinamiento que padece la
población; la consecuente incapacidad para financiar el desarrollo de
suministros de agua potable y drenaje y por último, casi incidentalmente, la
presencia del vibrión del cólera...”.
Es inevitable intentar
pensar con la misma concepción las causas de la epidemia que nos azota.
En la visión de Milton
Terris el agente microbiológico es causa necesaria pero no suficiente. De la
misma manera que, para Salvador Mazza, el Trypanosoma cruzi era causa necesaria
pero no suficiente y proponía, entre otras cosas a los efectos de prevenir el
Chagas, la sustitución de los ranchos por casas de material.
Uno de los más
eminentes sanitaristas argentinos, Ramón Carrillo, decía: “...Frente a las enfermedades que genera la miseria, frente a la
tristeza, la angustia y el infortunio social de los pueblos, los microbios,
como causas de enfermedad, son unas pobres causas...”.
La teoría del germen
como única causa (teoría unicausal) hoy ha sido desechada. Sin embargo, a
menudo resurge la concepción que intenta ocultar y negar el factor social como
condicionante de la enfermedad. Como ejemplo, la teoría del gen, como teoría
unicausal, adolece de los mismos defectos. Portar un gen, se sabe, puede ser
causa necesaria pero no suficiente para una enfermedad. Las condiciones de vida también deben ser
consideradas. Conocer el código genético no permite predecir que alguien se
morirá efectivamente de una enfermedad. Hay condiciones sociales que hacen que la condiciones genéticas se manifiesten.
¿Significa esto que de
nada sirve la microbiología, la genética y la biología molecular? Todo lo
contrario. Hoy se puede saber cómo impedir que los factores de riesgo
existentes en las condiciones sociales de una población hagan que condiciones
microbiológicas y genéticas necesarias para la enfermedad se hagan suficientes.
Y esto es clave para una política de prevención de la enfermedad y, más aún, de
promoción de la salud. Si los laboratorios son útiles para el diagnóstico de la
enfermedad, lo serían aún más para la promoción de la salud.
El profesor Philip
Alson, actual Relator Especial sobre la pobreza extrema y derechos humanos e la
ONU ha afirmado que, tras su visita España, le queda claro que hay dos países
muy diferentes. Una España, la que conoció como turista: un país rico
culturalmente, diverso, próspero. Pero como relator de la pobreza, ha conocido
un país en el que hay “un porcentaje inusual de población que vive al límite y
tiene dificultades para sobrevivir”. “La principal conclusión de mi informe es
que los niveles de pobreza reflejan una opción política. Esa elección política
se ha hecho de forma muy clara en la última década” (…) “Puesto en cifras: En
2018, el 26,1% de la población en España, y el 29,5% de los niños, se encontraban
en riesgo de pobreza o exclusión social. Más del 55% experimentó algún grado de
dificultad para llegar a fin de mes y el 5,4% sufrió privación material severa.
La tasa de desempleo del 13,78% es más del doble de la que presenta la media de
la UE, y ha sobrepasado el 30% para los menores de 25 años”.
Como se ve es una situación
análoga a la de Argentina y otros países latinoamericanos. Junto a la
permanente mutación de los agentes patógenos, los principales motivos que
favorecen estas epidemias, guardan relación con la pobreza, la desigualdad y
las debilidades de los sistemas de salud, insuficiencias en la vacunación, el
consumo de alimentos sin el debido control sanitario, las personas forzadas a
vivir en zonas marginales sin recursos, la penetración de animales domésticos
en zonas de animales salvajes que contraen enfermedades que transmiten
posteriormente a las personas, los conflictos sociales, las catástrofes
naturales y el cambio climático, la deforestación, un modo de producción no
sustentable que daña y agota al ambiente y a los humanos que son parte de él, que
agudizan las malas condiciones de vida de los grupos humanos.
Seguramente, se
descubrirán medicamentos ante el nuevo agresor de estos días. Se descubrirán
vacunas, tarde o temprano. Pero, de una buena vez, es hora de atacar las causas
primeras. Las desigualdades primeras.
Si no, como en el mito
de Sísifo, la humanidad estará condenada a levantar, una y otra vez, la misma
roca.
