Epidemias, causas sociales, bioseguridad y defensa nacional
Dengue ¿puede prevenirse?
Escribe Horacio Micucci
3 de abril de 2023
Una epidemia de Dengue está en curso en el país. Se analiza aquí por qué ocurren estas epi-demias, más allá de sus agentes causales inmediatos. Se indaga sobre sus más mediatas causas sociales, las medidas que se debieron tomar para evitarla, y qué se debería hacer de aquí en más.
“De acuerdo al Boletín Epidemiológico Nacional, Semana 12, Nº 646 de 2023, hasta la semana 12/2023 se registraron en Argentina 16.143 casos de dengue de los cuales 14.224 no tienen antecedentes de viaje (adquirieron la infección en su jurisdicción de residencia), 1.529 se encuentran en investigación y 390 presentan antecedentes de viaje (importados).”
En relación con años anteriores, los casos acumulados registrados en la presente temporada se encuentran por encima de los registrados en los últimos 2 años. Sin embargo, están aún 10% por debajo del número de casos para el mismo período del año 2020 y 40% por debajo de 2016 (últimas dos temporadas epidémicas). (1)
El subdirector del Hospital Muñiz Juan Carlos Cisneros en diálogo con Télam afirmó que "el cuadro más complicado que puede generar el dengue es la fiebre hemorrágica que afecta a todos los órganos".
“Cuando se tiene dengue por primera vez se estima que sólo el 3 por ciento de los pacientes desarrolla ese cuadro; la segunda vez puede afectar entre un 15 y un 20 por ciento y la tercera vez afecta a más del 20 por ciento de las personas infectadas”
FUENTE: TELAM DIGITAL
https://www.telam.com.ar/notas/202303/623777-kreplak-dengue-pico-epidemia.html
“... Por mucho tiempo hemos aceptado el viejo refrán que dice que prevenir es mejor que curar. (...) De aquí a 10 ó 20 años, el interés más notable del estudiante, así lo espero, ya no radicará en el caso insólito o difícil y muchas veces incurable, sino en las enfermedades más comunes y más comprensibles y evitables. Ojalá que sus preguntas diarias cambien de ¿cuál es el tratamiento? a ¿cuáles son sus causas? y ¿si es evitable, entonces porqué no ha sido evitada?”.
John Ryle (Medicina y salud pública. El desafío de la epidemiología. OPS.1980).
Determinantes sociales de enfermedad
Desde los inicios de la epidemiología y la medicina social, se ha debatido si sólo hay causas biológicas, bioquímicas y biofísicas de las enfermedades o deben considerarse también factores sociales en las mismas. En los orígenes de la epidemiología moderna, la teoría miasmática, previa al descubrimiento de los gérmenes, buscaba causas ambientales: “los miasmas de la pobreza”. Pero la teoría miasmática tenía dos vertientes: la oficial, expresada en Edwin Chadwick, (1800-1890) sanitarista miembro del gobierno inglés, estimaba que la enfermedad era causal de pobreza. Sin embargo, una postura opuesta, expresada en Frederick Engels y Rudolf Virchow (padre de la citopatología y también de la Medicina So-cial) sostenía que las condiciones de vida debían ser consideradas cuando se analizaban causas de enfermedad. Pensaban que las condiciones sociales eran previas a la enfermedad. (2)
El descubrimiento de los gérmenes hizo pensar que las condiciones sociales nada tenían que ver con la enfermedad. Los sectores políticamente conservadores, beneficiados por las formaciones económico sociales predominantes, aprovecharon ese avance científico para postular que no era necesario ocuparse de la cuestión social para curar. La aparición de una amplia batería terapéutica posibilitó la ilusión de que sólo con antibióticos se resolvía la cuestión. La pobreza, las condiciones de vida dejaron, para ellos, de ser motivo de investigación sanitaria.
Sin embargo, la existencia de enfermedades crónicas no infecciosas, en las cuales no se encontró un germen causal, fue la primera desilusión para aquella teoría unicausal del germen. Pero a poco de andar, se comprendió que los antibióticos permitían curar casos, aunque no evitar que surgieran epidemias.
Uno de los más eminentes sanitaristas argentinos, Ramón Carrillo, comprendió que:
“Mientras los médicos sigamos viendo enfermedades y olvidemos al enfermo como una unidad biológica, psicológica y social, seremos simples zapateros remendones de la personalidad humana.”
Por su parte, el prestigioso epidemiólogo estadounidense Milton Terris, tratando de explicar por qué el cólera era endémico en la India y no en EEUU escribió:
“...las causas del cólera en la India se remontan a varios siglos de su historia: la invasión in-glesa y la destrucción de una industria textil que un día fue floreciente, la persistencia de sistemas arcaicos de propiedad de la tierra, de métodos de labranza, del sistema de castas, de la increíble pobreza, hambre y hacinamiento que padece la población; la consecuente incapacidad para financiar el desarrollo de suministros de agua potable y drenaje y por últi-mo, casi incidentalmente, la presencia del vibrión del cólera...”.
Es inevitable pensar con la misma concepción las causas de la epidemia de Dengue que transcurre, así como de la pandemia última. (3)
En la visión de Milton Terris el agente microbiológico es causa necesaria pero no suficiente. De la misma manera pensó Salvador Mazza respecto del Trypanosoma cruzi, y a los efectos de prevenir el Chagas propuso, entre otras cosas, la sustitución de los ranchos por casas de material.
Ramón Carrillo, decía:
“...Frente a la miseria y la incertidumbre social, los microbios como causa de enfermedad son unas pobres causas...”. (4)
La teoría del germen como única causa, hoy ha sido desechada. Sin embargo, a menudo resurge la concepción que intenta ocultar y negar el factor social como condicionante de la enfermedad. La actual teoría unicausal del gen adolece del mismo defecto. Portar un gen, se sabe, puede ser causa necesaria pero no suficiente; las condiciones de vida también deben ser consideradas.
¿Significa esto que de nada sirven la microbiología, la genética y la biología molecular? Todo lo contrario. Hoy sabemos cómo actúan los factores de riesgo existentes en las condiciones sociales de una población haciendo que las condiciones microbiológicas y genéticas necesarias para la enfermedad se hagan suficientes. Esto es clave para una política de prevención de la enfermedad y, más aún, de promoción de la salud.
Dengue
El Dengue es transmitido por la hembra de un tipo de mosquito llamado Aedes aegypti, el cual, para convertirse en vector de esa enfermedad, tiene que picar a una persona infectada.
El mosquito que transmite el Dengue, el Zika y la fiebre Chikunguña, vive en nuestras casas y en sus alrededores.
En la página del Ministerio de Salud de la Nación se puede leer:
“El Aedes aegypti tiene distintas etapas de desarrollo: los huevos, las larvas, las pupas (etapas que transcurren en el agua) y los mosquitos adultos (cuando ya pueden volar).”
“Se crían en lugares sombríos y húmedos. Los sitios oscuros aseguran que el agua de los recipientes no sobrepase ciertas temperaturas que serían letales para los huevos, larvas y pupas. Cuando son adultos requieren de humedad para sobrevivir mayor tiempo, así los pastos altos son un ambiente ideal que ofrece alimento y refugio del Aedes aegypti.”
“Cualquier recipiente capaz de acumular agua puede convertirse en un criadero, pero algunos pueden producir gran cantidad de mosquitos. Por ejemplo, las cubiertas de automóviles son excelentes lugares para el desarrollo de estos insectos, debido a su forma (que impide volcar el agua), su material (aislante) y su color oscuro, que permite mantener la temperatura adecuada.”
“Pero también otros objetos que están dentro de nuestras casas pueden ser criaderos, como los floreros, los portamacetas o bebederos de mascotas. Por eso, este mosquito también se puede criar en un departamento.”
“Es importante destacar que este mosquito no se cría en charcos, zanjas, lagos, lagunas o ríos. En esos lugares pueden ser criaderos de otras especies de mosquitos que no transmiten estas enfermedades.”
“Dado que la presencia de estos mosquitos es una condición para que estas enfermedades circulen, su presencia o el incremento en la cantidad de mosquitos, aumenta el riesgo de diseminarlas en toda la comunidad.”
FUENTE: Ministerio de Salud de la Nación
https://www.argentina.gob.ar/salud/mosquitos/hogar
Entonces, para evitar que se propague el Dengue, lo principal es hacer un estricto control de fronteras (para evitar su ingreso del exterior) y, además, campañas sobre la población para que tomen medidas de prevención como el uso de repelente y la descacharrización. Porque en esos cacharros con agua estancada desarrolla la larva del mosquito transmisor. En época de temperaturas adecuadas el mosquito prolifera. Y, a diferencia de la COVID19, en que el humano entra al área donde se encuentran las gotitas emitidas por los enfermos, el mosquito busca a la persona. Puede recorrer un radio de unas pocas cuadras a la redonda. Si un mosquito hembra de Aedes Aegypti pica a un enfermo, el virus desarrolla en él y el mosquito, al picar a otra persona, la contagiará. Por eso es necesario conocer cada área y sus contagiados, para fumigar esas zonas y eliminar al mosquito. Sin esos datos no se puede dirigir la fumigación. Y la participación activa de la población es importante para eso.
Se ha repetido muchas veces que:
“Sin mosquito no hay dengue y la participación y la movilización social son las mejores estrate-gias para prevenir y controlarlo”.
Y que:
“La movilización social y la comunicación pueden ayudar en el control de los mosquitos y la prevención del Dengue, facilitando cambios conductales”. “Si escuchamos atentamente a los grupos comunitarios y los incluimos desde el comienzo en la planificación de las actividades para el control del mosquito Aedes, se podrán reducir las poblaciones de estos vectores y, a su vez, promover cambios en los hábitos y costumbres que favorezcan el desarrollo de ambientes saludables.”
FUENTE: Ministerio de Salud. Participación social en la prevención del dengue: Guía para el promotor.
https://bancos.salud.gob.ar/sites/default/files/2018-10/0000000744cnt-08-manual_dengue.pdf
Esto ha sido importante en la lucha contra la pandemia y vale sobradamente en la lucha contra el Dengue, Zika y Chikunguña (estas dos últimas son enfermedades similares transmitidas por el mismo mosquito hembra).
Lo anterior implica estrictas medidas de política de salud pública, sencillas de implementar y prever.
El ministro de Salud bonaerense, Nicolás Kreplak, dijo el 23 de marzo de 2023, que se está registrando "el momento máximo de pico de una epidemia", en relación a la suba de casos de Dengue y Chikunguña de las últimas semanas, y pidió aumentar las medidas de prevención.
FUENTE: TELAM DIGITAL
https://www.telam.com.ar/notas/202303/623777-kreplak-dengue-pico-epidemia.html
El Dengue tiene ciclos y cada tres o cuatro años se transforma en epidemia. La última ocurrida en la Argentina sucedió en 2020 y coincidió con el inicio del coronavirus. La situación actual era clara-mente previsible.
Lo social en el Dengue
En la teoría de la promoción de la salud existen dos concepciones. Una considera que el estilo de vida que cada persona adopta es condicionante de su enfermedad; aquí el individuo es “culpable” de lo que le aqueja, por la elección que haga. Pero otra concepción, más amplia, ajustada y científica, sostiene que es la formación económico social la que condiciona y promueve el estilo de vida individual. (5)
En el Dengue, conocemos el microorganismo, tenemos reactivos para diagnosticarlo, conoce-mos su vector, cómo se multiplica, cómo eliminarlo y hasta cómo repeler su picadura. Sabemos que es preciso descacharrar permanentemente y fumigar. Sabíamos que había Dengue en países vecinos. Sin embargo, no pudimos evitar la epidemia. ¿Qué pasó? (6)
Hace unos años, en ocasión de la epidemia anterior de Dengue, le hice esa pregunta a un científico que estaba trabajando en la lucha contra esa enfermedad. Lo que sigue es lo que me contestó en ese momento y su respuesta sigue vigente:
“Hace más de diez años que ocurren epidemias de Dengue en los países limítrofes del norte y esta enfermedad tiene como vector a un mosquito que crece en esa mugre que te deja de molestar cuando vives en la miseria (cacharros). Los Aedes no distinguen entre la mugre bo-liviana o paraguaya o brasilera y la nuestra. Pero un buen plan de fumigación y un real alerta en función de lo que teníamos tan cerca, funciona. Pero una cosa es real: hay epidemia de Dengue y esto no se resolverá sin acciones sostenidas (léase políticas). En fin, esto es una muestra más de que hace rato que la mediocridad, los gerentes baratos y la mala intención están demasiado bien posicionados (como casi siempre) para que se proteja a la gente.”
Se aconseja descacharrar, pero ¿cómo hacerlo si se vive en una villa al sur de la Capital, al lado de un enorme desarmadero de autos y cubiertas viejas? ¿Cómo poner mosquiteros en casillas cuyas paredes están hechas con restos de esos mismos autos y cuyas puertas y ventanas son precarias o no existen? ¿Cómo descacharrar si se vive en una villa en zonas inundables, sin cloacas ni agua corriente, con basura (que incluye cacharros) acumulada entre las casas? ¿Cómo comprar repelente si no alcanza el dinero para comer? ¿Cómo erradicar los basurales a cielo abierto si mucha gente tiene como único trabajo la recolección de todo lo que sirva, aún para comer, con los riesgos que implica? ¿Cómo no acumular agua si se carece de agua corriente y cloacas?
Sólo queda aconsejar tapar los barriles con bolsas plásticas. Impotencia de la ciencia ante la desigualdad social.
Dijo Ramón Carrillo:
“no puede haber medicina sin medicina social y ésta no puede existir sin una política social de Estado”.
Preparación para emergencias
Otra circunstancia que se pone de manifiesto es que carecemos de suficientes planes preventivos previamente elaborados y ensayados. Y que esos planes cuenten con el personal, los medios y el dinero necesario para ponerlos en ejecución. Seguimos discutiendo los salarios bajos y la falta de cargos para la atención sanitaria. Y también los ingresos de hambre de una parte mayoritaria de la población.
¿Es posible prevenir, curar y rehabilitar en una Argentina que corre tras las aprobaciones del FMI sobre el pago de deudas de discutida validez? ¿o que intenta satisfacer los intereses de un puñado de especuladores financieros en los que la vida del pueblo no se tiene en cuenta? ¿O la insaciable avidez de “los mercados” que son los que se quedan con la parte del león del producto social?
No es posible planificar dando por aceptado que la pobreza creciente es una variable admisible. El bolsillo popular está agotado y no alcanza a solventar, en un porcentaje elevado de la población, ni siquiera la comida diaria. Familias enteras viven en la calle. Techo, tierra y trabajo (al decir de Francisco) son necesidades no contempladas por los economistas y políticos defensores del ajuste y la entrega nacional. Alimentos, salud y educación tampoco figuran en las propuestas de esos sesudos planificadores. Es más, los sectores de la oposición insisten en planes que llevarán el hambre hasta el paroxismo. Equivoca el camino el gobierno si no tiene en cuenta lo anterior.
“Haré lo mismo, pero más rápido”, dijo el ex presidente Macri. Pero, hasta escribas defensores de esas políticas empiezan a advertir que las teorías ajustadoras y entreguistas debieran contemplar que se aplicarán con personas que podrían resistirlas.
En ese marco, el humor social del pueblo se caldea. Se dice que Dios ciega a los que quiere perder. Insisten en tirar combustible al incendio desde una oposición a cuyos proyectos de país le sobran varios millones de personas. Los cortes de luz, primero, y el conductor de micros asesinado luego, demostraron que hay enojo en el pueblo.
Las fases de un plan
Ante una posible epidemia, deben existir tres fases a planificar:
1. Fase de prevención. Destinada a evitar que el brote epidémico se produzca. Esto incluye la eliminación de los factores de riesgo sociales mejorando las condiciones de vida del pueblo.
2. Fase de acción en la emergencia. Destinada a actuar si, a pesar de lo anterior, el brote ocurre, para que las consecuencias sean lo menos graves posibles. Esto implica tener previamente definido como se cubrirán las demandas y como se hará para que la cobertura sanitaria sea universal y adecuada.
3. Fase paliativa. Destinada a paliar los daños morales y materiales en las víctimas si la epidemia o enfermedad se produce.
Además, se debe considerar que, según la OMS, los microorganismos se clasifican en distintos grupos de riesgo. No son iguales las estructuras necesarias para un microorganismo del Grupo de Riesgo 4 (elevado riesgo individual y comunitario), como el SARS COV 2, que no tenía, en sus comienzos, ni vacuna, ni medicamentos, ni tratamiento, que para uno de Grupo de Riesgo 2 (riesgo individual moderado, riesgo comunitario bajo) con medicamentos y/o vacunas y tratamiento conocidos. Y esta consideración exige distintas estructuras de trabajo.
Otro Sistema de Salud es necesario y posible
El actual sistema de salud argentino es un mal sistema de curación de la enfermedad, que no cumple siquiera con ese objetivo limitado. Justo es decir que no es de los peores. En los casos de gran peligro social (que no sean productores de ganancias “empresarias”) el sector público y sus condiciones son una reserva y un elemento clave. Pero se debe decir que no existe un sistema integrado e integral que se base en la Estrategia de Atención Primaria de Salud, con los distintos niveles de complejidad para la prevención y curación de la enfermedad, y la promoción de la salud, con atención próxima a los lugares de vivienda y trabajo de la población. No existe, en consecuencia, accesibilidad geográfica, económica y cultural al acto de salud, que debe ser un derecho inalienable de todos.. (7)
Hemos aprendido (o reaprendido) con la reciente pandemia que no debe reducirse la bioseguridad y la vigilancia epidemiológica a las condiciones de labor de un trabajador de la salud que opera con material biológico.
Se debe incluir a la población en la vigilancia epidemiológica a fin de detectar rápidamente cualquier evento que pueda implicar la diseminación de microorganismos, y consecuentes enfermedades, en el interior del país y a través de su frontera. Esto requiere que la población tome en sus manos la defensa de su salud, y exija y conquiste las condiciones necesarias. Pero también exige que existan Sistemas de Información de la Salud, vigorosos y capaces de informar de manera inmediata, cualquier dato notable. La reciente pandemia lo puso en evidencia en todo el mundo. No era lo mismo la eficiencia de la información en el Bronx (afro hispano americano) que en la cercana, “caucasiana” y rica Manhattan, en detrimento del primero.
El sistema de información argentino funcionó mejor de lo que nosotros creíamos, ante el estrés que le impuso la pandemia. Pero sería interesante averiguar si pudimos tener datos completos de lugares como la Villa Itatí, situada entre Quilmes y Avellaneda, con una densidad de población estimada en 37.000 habitantes por kilómetro cuadrado (se dice que es la segunda villa de América después de la Rosinha en Brasil).
El control de fronteras es una tarea ineludible para esta visión ampliada de la bioseguridad. La entrada al país de agentes infecciosos para humanos, animales y vegetales (y de drogas) muestra que nuestras fronteras son demasiado permeables. Lo que ocurre “accidentalmente” puede ocurrir “intencionalmente”. Nuestras fronteras “gritan” una y otra vez, en circunstancias distintas, indicando que son permeables.
En lo anterior se hace notoria la relación entre los fenómenos sanitarios y la Defensa Nacional. Lo que obliga a incluir ambos temas en la agenda por una Argentina independiente de toda dominación extranjera, con soberanía popular. Las patologías infecciosas existentes, así como la posibilidad de aparición de otras, obligan a incluir esto como tema de la Salud Pública y de la Defensa Nacional de una Argentina Independiente con un nuevo Estado de Democracia Grande.
A modo de epílogo
Estas epidemias significan que la crisis la está pagando el pueblo y esto debe revertirse. Es necesario construir una epidemiología y una vigilancia epidemiológica activa en manos de la población. Verdaderos cabildos abiertos modernos, las multisectoriales de cada pueblo deben tomar a su cargo la planificación, ejecución y control de las tareas de esta batalla contra las epidemias en general y el Dengue en particular.
Y obligar a contribuir con el dinero necesario, a los eternos beneficiarios de una formación económico social que enferma y destruye a Argentina y a su Pueblo.
• Para medicamentos gratuitos.
• Para que haya equipos de salud próximos a los lugares donde vive y trabaja la población.
• Para que se nombren los profesionales y técnicos de la salud necesarios, con sueldos dignos, en tantos centros de atención primaria como hagan falta.
• Para que los laboratorios del Estado (nacionales, provinciales, de las fuerzas armadas y de las universidades) fabriquen los medicamentos necesarios.
• Para que, delegados de cada manzana, democráticamente elegidos, cumplan la función de agentes de salud, tal como promueve la OMS.
En esta guerra por la salud, el pueblo asumirá el papel de ejército y la democracia grande será su organización.
La epidemia de Dengue, el Mal de Chagas, etc., exigen respuestas no sólo médicas. Los ranchos, las viviendas precarias con hacinamiento, la convivencia directa con animales para la supervivencia, la falta de alimentos y agua potable, el hambre crónica, etc., son causas de enfermedad. Por eso es ineludible dar respuestas sociales a las causas sociales: vivienda digna en lugares dignos, cloacas, agua corriente, tierra para el que la trabaja y para vivienda y, en fin, trabajo y salarios dignos para asegurar pan, educación y, en consecuencia, salud.
BIBLIOGRAFÍA
1. Boletín Epidemiológico Nacional, Semana 12, Nº 646 de 2023.
2. Urquía M. Teorías dominantes y alternativas en epidemiología. Lanús: Universidad Nacional de La-nús, 2006.
3. Terris M. La revolución epidemiológica y la medicina social. México: Editorial Siglo XXI,1980.
4. Doval H, Micucci H y Stein E. Salud: crisis del sistema. Propuestas desde la Medicina Social. Buenos Aires: Editorial Ágora, 1992.
5. Restrepo E y Málaga H. Promoción de la salud: cómo construir una vida saludable. Bogotá: E. Médi-ca Panamericana, 2001.
6. Micucci HA. Dengue: causas sociales de la enfermedad. Periódico FABA Informa. Órgano de la Fede-ración Bioquímica de la Pcia. de Bs. As. Nº 439. Abril de 2009.
7. Micucci HA. Estrategias de notificación bioquímica privada a los sistemas de vigilancia de la salud de la población. Tesis, presentada y aprobada, para optar al título de Doctor de la Universidad de Buenos Aires. 2015.
FUENTES DE INTERNET CITADAS:
• TELAM DIGITAL. https://www.telam.com.ar/notas/202303/623777-kreplak-dengue-pico-epidemia.html
• Ministerio de Salud de la Nación. https://www.argentina.gob.ar/salud/mosquitos/hogar
• Ministerio de Salud de la Nación. Bancos de Recursos. Participación social en la prevención del dengue: Guía para el promotor. https://bancos.salud.gob.ar/sites/default/files/2018-10/0000000744cnt-08-manual_dengue.pdf
