Ante la epidemia de Coronavirus es hora de preguntarse algunas cosas. Por Horacio Micucci

Los determinantes sociales de enfermedad

Ante la epidemia de Coronavirus es hora de preguntarse algunas cosas...

Por Horacio Micucci

¿Por qué hay reiteradas apariciones de nuevos virus? ¿y porqué reaparecen aquellos que creíamos vencidos?

¿Por qué varios de ellos han surgido en el sudeste asiático? Y en zonas donde hay menos acceso a servicios de salud o alimentación adecuada y dónde hay una convivencia intensa entre los pobladores, aves domésticas (fácilmente contagiables por los virus de aves silvestres) y cerdos, que suelen ser la probeta previa donde se mezclan virus “silvestres” que mutan y atacan a humanos. En China, por ejemplo, no es lo mismo la costa que el interior. Y Wuhan está en el interior. Una reciente publicación de la revista científica británica The Lancet destaca esta situación. Y de la diferencia de letalidad es distintos lugares, en funcion del acceso a la atención sanitaria y a condiciones de vida distintas.

¿Cuál es la calidad y el acceso de los sistemas de atención de la salud? ¿Son igualitarios? ¿Tienen su centro en la prevención o actúan ante el hecho consumado? ¿Existen y se cumplen los planes de vacunación?

La OMS había destacado el sistema de salud chino en una publicación de comienzos de la década del 80. Sin embargo, datos recientes hablan una degradación del mismo; de diferencias de acceso entre distintos sectores sociales y entre distintas regiones

Es bueno recordar que, en el libro de OMS de hace varias décadas atrás, “Los desafíos de la Epidemiología” se recuerda que la epidemia de peste negra o muerte negra, la pandemia de peste más devastadora en la historia de la humanidad que afectó a Eurasia en el siglo XIV y que alcanzó un punto máximo entre 1347 y 1353, se produjo cuando los graneros estaban llenos de granos y el hombre vivía pegado a ellos y tomaba contacto con la rata portadora, que acudía para comer. Condiciones de vida inadecuadas.

¿Por qué otros como el Ébola lo hicieron en zonas pobres de África donde nuevas carreteras vincularon estrechamente a humanos pobres con monos y murciélagos portadores? ¿Su pobreza humana (el hambre) hizo que buscaran alimento en la carne de esos monos y murciélagos que portaban el virus? El 'New England Journal of Medicine' trazó la ruta del  brote hasta dar con el 'paciente cero', un niño de dos años que recibió el virus de uno de estos animales, o bien de una mordedura directa o bien al comer una fruta mordida por ellos. O incluso si comió la carne contaminada de uno de ellos. Murió en diciembre de 2013 en la localidad de Guekedou (Guinea Conacry) y fue, probablemente, el primer fallecido.

¿Por qué nuestro Mal de los Rastrojos se contagia más a peones que trabajan en el campo, en condiciones de vida y trabajo no adecuadas, que a patrones de estancia o rentistas?. Sin embargo el año pasado (2019) el Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas Maiztegui de Pergamino reclamó por carencias presupuestarias que impedían la fabricación (por el Estado) de las vacunas necesarias para prevenir la enfermedad. 

Se dirá que en esta nueva epidemia de coronavirus se han producido casos en cruceros donde viajaba gente que no es precisamente pobre. Cierto, pero eso no anula la causa social del origen de la epidemia. Lo que sí demuestra es que un mundo, de tremenda desigualdad, es inviable. Y que es un espejismo que se pueda vivir entre tanto infortunio social sin que eso nos salpique de alguna manera. La ONG Oxfam, fundada como Comité de Oxford de Ayuda contra el Hambre, en Gran Bretaña en 1942, en su informe anual del 20 de enero de 2020, en vísperas del Foro Económico Mundial de Davos (Suiza), sostiene que los 2.153 milmillonarios que hay en el mundo poseen más riqueza que 4600 millones de personas (un 60% de la población mundial). En América Latina y el Caribe el 20% de la población concentra el 83% de la riqueza. En 2019, 66 millones de personas, es decir, un 10,7% de la población, vivía en extrema pobreza, de acuerdo a datos de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL). 

Los economistas (no todos, pero sí aquellos dedicados en empañar la visibilidad de la desigualdad obscena) calculan datos de pérdidas del Mercado, por esta epidemia. Ese inasible Mercado cuya identidad es difusa pero cuya voluntad, pareciera que es superior a la de los pueblos.

Aún desde esa visión “mercadista” ¿cuánto más barato hubiera sido prevenir?  ¿Y cuanto más útil hubiera sido gastar antes el dinero que se está gastando ahora para actuar después de los hechos consumados?

Y se hubiera hecho, antes, en beneficio de aquellos que tienen una vida invivible, para beneficio de todos.

“... Por mucho tiempo hemos aceptado el viejo refrán que dice que prevenir es mejor que curar.(...) De aquí a 10 ó 20 años, el interés más notable del estudiante, así lo espero, ya no radicará en el caso insólito o difícil y muchas veces incurable, sino en las enfermedades más comunes y más comprensibles y evitables. Ojalá que sus preguntas diarias cambien de ¿cuál es el tratamiento? a ¿cuáles son sus causas? y, ¿si es evitable, entonces por qué no ha sido evitada?”

John Ryle. Medicina y salud pública. El desafío de la epidemiología. OPS.1980.

Desde los inicios de la epidemiología y la medicina social, se ha debatido si sólo hay causas biológicas, bioquímicas y biofísicas de las enfermedades o deben considerarse también factores sociales en las mismas. En los orígenes de la epidemiología moderna, la teoría miasmática, previa al descubrimiento de los gérmenes, buscaba causas ambientales: “los miasmas de la pobreza”. Pero la teoría miasmática tenía dos vertientes: la oficial, expresada en Chadwick, miembro del gobierno inglés, estimaba que la enfermedad era causal de pobreza. Sin embargo, una postura opuesta, expresada en Frederick Engels y Rudolf Virchow (padre de la citopatología y también de la Medicina Social) sostenía que las condiciones de vida debían ser consideradas cuando se analizaban causas de enfermedad. Pensaban que las condiciones sociales eran previas a la enfermedad.

El descubrimiento de los gérmenes hizo pensar que las condiciones sociales nada tenían que ver con la enfermedad. Los sectores más conservadores de las sociedades, aprovecharon ese avance científico para postular que no era necesario ocuparse de la cuestión social para curar. La aparición de una amplia batería terapéutica posibilitó la ilusión de que sólo con antibióticos se resolvía la cuestión. La pobreza, las condiciones de vida dejaron, para ellos, de ser motivo de investigación sanitaria.

Sin embargo, la existencia de enfermedades crónicas no infecciosas en las cuales no se encontró un germen causal fue la primera desilusión para aquella teoría unicausal del germen. Pero, además, a poco de andar se comprendió que los antibióticos permitían curar casos, pero no evitar que las epidemias surgieran. Metafóricamente, se actuaba como si, ante un jarro agujereado, se agregara continuamente líquido para llenarlo sin tapar los orificios: el vaso se vaciaba igual. Se curaba un caso y se producían cientos más. El caso de una epidemia de cólera en Tailandia, tratada sólo con antibióticos sin modificar condiciones de vida, sólo consiguió empeorar la situación al producir una cepa resistente.

El prestigioso epidemiólogo estadounidense Milton Terris, uno de los más reconocidos mundialmente, sintetizando la situación y tratando de explicar por qué el cólera era endémico en la India y no en EE.UU. escribió: “...las causas del cólera en la India se remontan a varios siglos de su historia: la invasión inglesa y la destrucción de una industria textil que un día fue floreciente, la persistencia de sistemas arcaicos de propiedad de la tierra, de métodos de labranza, del sistema de castas, de la increíble pobreza, hambre y hacinamiento que padece la población; la consecuente incapacidad para financiar el desarrollo de suministros de agua potable y drenaje y por último, casi incidentalmente, la presencia del vibrión del cólera...”.

Es inevitable intentar pensar con la misma concepción las causas de la epidemia que nos azota.

En la visión de Milton Terris el agente microbiológico es causa necesaria pero no suficiente. De la misma manera que, para Salvador Mazza, el Trypanosoma cruzi era causa necesaria pero no suficiente y proponía, entre otras cosas a los efectos de prevenir el Chagas, la sustitución de los ranchos por casas de material.

Uno de los más eminentes sanitaristas argentinos, Ramón Carrillo, decía: “...Frente a las enfermedades que genera la miseria, frente a la tristeza, la angustia y el infortunio social de los pueblos, los microbios, como causas de enfermedad, son unas pobres causas...”.

La teoría del germen como única causa (teoría unicausal) hoy ha sido desechada. Sin embargo, a menudo resurge la concepción que intenta ocultar y negar el factor social como condicionante de la enfermedad. Como ejemplo, la teoría del gen, como teoría unicausal, adolece de los mismos defectos. Portar un gen, se sabe, puede ser causa necesaria pero no suficiente para una enfermedad. Las condiciones de vida también deben ser consideradas. Conocer el código genético no permite predecir que alguien se morirá efectivamente de una enfermedad. Hay condiciones sociales que hacen que la condiciones genéticas se manifiesten. 

¿Significa esto que de nada sirve la microbiología, la genética y la biología molecular? Todo lo contrario. Hoy se puede saber cómo impedir que los factores de riesgo existentes en las condiciones sociales de una población hagan que condiciones microbiológicas y genéticas necesarias para la enfermedad se hagan suficientes. Y esto es clave para una política de prevención de la enfermedad y, más aún, de promoción de la salud. Si los laboratorios son útiles para el diagnóstico de la enfermedad, lo serían aún más para la promoción de la salud.

El profesor Philip Alson, actual Relator Especial sobre la pobreza extrema y derechos humanos e la ONU ha afirmado que, tras su visita España, le queda claro que hay dos países muy diferentes. Una España, la que conoció como turista: un país rico culturalmente, diverso, próspero. Pero como relator de la pobreza, ha conocido un país en el que hay “un porcentaje inusual de población que vive al límite y tiene dificultades para sobrevivir”. “La principal conclusión de mi informe es que los niveles de pobreza reflejan una opción política. Esa elección política se ha hecho de forma muy clara en la última década” (…) “Puesto en cifras: En 2018, el 26,1% de la población en España, y el 29,5% de los niños, se encontraban en riesgo de pobreza o exclusión social. Más del 55% experimentó algún grado de dificultad para llegar a fin de mes y el 5,4% sufrió privación material severa. La tasa de desempleo del 13,78% es más del doble de la que presenta la media de la UE, y ha sobrepasado el 30% para los menores de 25 años”.

Como se ve es una situación análoga a la de Argentina y otros países latinoamericanos. Junto a la permanente mutación de los agentes patógenos, los principales motivos que favorecen estas epidemias, guardan relación con la pobreza, la desigualdad y las debilidades de los sistemas de salud, insuficiencias en la vacunación, el consumo de alimentos sin el debido control sanitario, las personas forzadas a vivir en zonas marginales sin recursos, la penetración de animales domésticos en zonas de animales salvajes que contraen enfermedades que transmiten posteriormente a las personas, los conflictos sociales, las catástrofes naturales y el cambio climático, la deforestación, un modo de producción no sustentable que daña y agota al ambiente y a los humanos que son parte de él, que agudizan las malas condiciones de vida de los grupos humanos.

Seguramente, se descubrirán medicamentos ante el nuevo agresor de estos días. Se descubrirán vacunas, tarde o temprano. Pero, de una buena vez, es hora de atacar las causas primeras. Las desigualdades primeras.

Si no, como en el mito de Sísifo, la humanidad estará condenada a levantar, una y otra vez, la misma roca.